Cirurgia Negada por Carência? Veja Como a Justiça Entende o Caso

Receber a notícia de que uma cirurgia foi negada pelo plano de saúde em razão do cumprimento de prazos de carência é uma situação angustiante. Para muitos pacientes, o procedimento médico não é uma escolha estética, mas uma necessidade vital para a manutenção da saúde ou até da própria vida. O conflito entre as regras contratuais das operadoras e o direito constitucional à saúde gera inúmeras dúvidas sobre o que é legal e o que configura abuso de poder econômico.

A Nugri Campos Advogados atua na defesa estratégica de pacientes que enfrentam barreiras burocráticas impostas por convênios médicos. É fundamental compreender que, embora a carência seja um instituto previsto em lei, ela possui limites rigorosos, especialmente em situações que envolvem urgência ou emergência médica. A justiça brasileira possui um entendimento consolidado que prioriza a vida e a dignidade humana acima de cláusulas contratuais restritivas.

Se você está passando por esse problema e precisa de uma orientação imediata sobre o seu caso específico, entre em contato com nossa equipe jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.

O que é a carência nos planos de saúde e como ela funciona?

A carência é o período previsto em contrato no qual o beneficiário paga as mensalidades, mas ainda não tem direito a acessar determinadas coberturas. Esse prazo é regulamentado pela Lei n. 9.656/98, que estabelece tetos máximos para essas esperas. Em condições normais, para cirurgias eletivas (aquelas que podem ser agendadas sem risco imediato), o prazo de carência pode chegar a 180 dias.

Entretanto, o grande ponto de debate jurídico surge quando a cirurgia é classificada como urgência ou emergência. Nesses cenários, a lei determina que o prazo máximo de carência seja de apenas 24 horas após a contratação do plano. Muitas operadoras ignoram essa norma, mantendo a negativa baseada nos prazos de 180 dias ou na alegação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP).

A diferença entre Cirurgia Eletiva e Cirurgia de Urgência

Para entender se a negativa é abusiva, é preciso distinguir a natureza do procedimento. A cirurgia eletiva é aquela que, embora necessária, permite um planejamento prévio sem prejuízo severo ao paciente. Já a emergência implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, enquanto a urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

A Lei dos Planos de Saúde é clara ao proteger o consumidor nesses momentos críticos. Quando o médico assistente emite um relatório atestando a necessidade urgente do procedimento, o plano não pode se esquivar da cobertura utilizando a carência como justificativa.

Quando a negativa de cirurgia por carência é considerada abusiva?

A justiça brasileira, por meio de tribunais como o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem firmado o entendimento de que a vida não pode esperar o relógio das operadoras. Existem situações específicas onde a negativa é prontamente revertida pelo judiciário:

• Situações de Urgência e Emergência: Conforme a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, citada frequentemente em decisões nacionais, o prazo de carência é reduzido para 24 horas nesses casos.
• Carência para Doenças Preexistentes: Mesmo que o plano alegue que o paciente já possuía a doença (Carencia de 24 meses), se houver agravamento que gere urgência, a cobertura deve ser imediata.
• Relatório Médico Detalhado: Se o médico que acompanha o paciente declara a necessidade urgente, a operadora não tem competência técnica para questionar o período de carência e negar o ato cirúrgico.

Muitas vezes, a solução para garantir o atendimento imediato passa por uma análise técnica da documentação médica. Caso precise de auxílio para revisar sua negativa, fale com um advogado agora mesmo.

A Súmula 597 do STJ e a proteção ao consumidor

O Superior Tribunal de Justiça consolidou uma diretriz fundamental para o setor:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação.

Isso significa que qualquer contrato que tente estender esse prazo para além de um dia em casos críticos é nulo de pleno direito perante o Poder Judiciário.

O que fazer em caso de cirurgia negada?

O primeiro passo é manter a calma e organizar as provas. O paciente ou sua família deve solicitar à operadora a negativa formal por escrito. É um direito do consumidor saber exatamente o motivo da recusa, com indicação clara da cláusula contratual ou normativa da ANS fundamentadora.

Com o relatório médico de urgência e a negativa em mãos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão rápida, muitas vezes proferida em poucas horas ou dias, que obriga o plano a autorizar e custear a cirurgia antes mesmo do fim do processo.

Além da autorização da cirurgia, o judiciário frequentemente condena as operadoras ao pagamento de indenização por danos morais, visto que a negativa indevida em momentos de fragilidade causa abalo psicológico profundo que extrapola o mero descumprimento contratual.

Dúvidas Frequentes sobre Negativa de Cirurgia (FAQ)

O plano de saúde pode negar cirurgia em caso de câncer alegando carência?

Se o quadro clínico apresentar necessidade de tratamento imediato para evitar a progressão da doença ou risco de morte, a negativa baseada em carência de 180 dias é considerada abusiva pela jurisprudência majoritária, devendo prevalecer o prazo de 24 horas de urgência.

Quanto tempo demora para conseguir uma liminar na justiça?

Em casos de risco de vida ou urgência comprovada por relatório médico, os juízes costumam analisar o pedido de liminar em períodos que variam de 24 a 48 horas, dada a natureza crítica da demanda.

O hospital pode cobrar o paciente se o plano negar a cirurgia?

Se o paciente for forçado a assinar termos de responsabilidade financeira devido à negativa do plano, esses valores podem ser questionados judicialmente. O ideal é buscar a autorização judicial antes de efetuar pagamentos vultosos, ou pleitear o reembolso integral posteriormente.

Posso escolher qualquer médico para fazer a cirurgia pelo plano?

Geralmente, o plano cobre médicos da rede credenciada. Se a cirurgia for urgente e não houver especialista disponível na rede, a operadora pode ser obrigada a custear o procedimento mesmo com profissionais particulares.

Conclusão: O Direito à Saúde Prevalece

Embora os contratos de planos de saúde sejam regidos por normas de carência, estas não são absolutas e não podem se sobrepor ao direito fundamental à vida. A justiça entende que o lucro das empresas não pode ser obtido à custa do risco de morte ou do agravamento irreversível da saúde dos beneficiários.

Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cirurgia por carência, saiba que existem mecanismos legais eficazes para reverter essa situação rapidamente. A análise técnica de um especialista é o caminho mais seguro para garantir que a estratégia jurídica seja ética e focada em resultados imediatos.

Publicado em: 08/08/2026