PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A COBRIR TRATAMENTO PRESCRITO – ISSO É LEGAL?
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE: SAIBA QUANDO É ILEGAL
É como dizem: “é raro, mas acontece com frequência”.
Quando estamos doentes ou em situação de fragilidade, a última coisa que esperamos é uma negativa do plano de saúde para cobrir um exame, cirurgia ou medicamento essencial. No entanto, essa prática — infelizmente comum — pode ser ilegal e passível de reparação judicial.
O QUE DIZ A LEI?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) são claros:
As operadoras não podem negar cobertura de procedimentos prescritos por médicos credenciados, mesmo que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O STJ firmou a seguinte tese sob o rito dos recursos repetitivos:
“O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.”
Ou seja, havendo prescrição médica justificada, a negativa pode ser considerada abusiva, violando:
Art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor
Art. 6º, I e VI, que garantem proteção à saúde e reparação integral dos danos
EXEMPLOS DE NEGATIVAS INDEVIDAS
São muitas as práticas abusivas praticadas por operadoras. Entre as mais comuns:
Recusa de cirurgias de urgência, alegando período de carência
Negativa de tratamentos oncológicos fora dos protocolos da ANS
Recusa à cobertura de exames genéticos, medicamentos importados ou de alto custo
O QUE O PACIENTE PODE FAZER?
Diante da negativa, o paciente pode:
Buscar o cumprimento imediato da obrigação por liminar judicial
Pleitear indenização por danos morais e materiais
Contar com o apoio da jurisprudência dominante, que reconhece o caráter abusivo da prática
CONCLUSÃO: A SAÚDE É UM DIREITO FUNDAMENTAL
Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir um tratamento prescrito, isso pode configurar prática abusiva.
A recomendação é buscar, imediatamente, orientação jurídica especializada para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
A saúde é um direito fundamental, e nenhuma cláusula contratual pode se sobrepor à dignidade humana.
Adv. NUGRI BERNARDO DE CAMPOS, advogado, inscrito na OAB/SP 343.409, bacharel em direito pela UNIRP, pós graduado em ciências criminas e pós graduado em direito e processo tributário, sócio proprietário do escritório Nugri Campos Advogados.